Cómo la burocracia, los intereses comerciales, la política y la ¿homofobia? están retrasando la introducción de la PrEP en España.
“He dejado de preocuparme. Ahora cuando tengo sexo estoy haciendo una actividad gratificante que ya no me da miedo. Prefiero tomarme esta pastilla y dejarla cuando yo quiera antes que no tomarla, que haya un accidente y tener que medicarme toda la vida”. Ivan H., de 46 años, habla de la PrEP, la conocida como “pastilla anti-VIH” que toma desde finales de 2016. Al igual que a otros hombres homosexuales que la utilizan, tomarla ha hecho desaparecer la preocupación, el remordimiento y la culpa que sentía después de tener relaciones sexuales desprotegidas.
La profilaxis preexposición (PrEP, en sus siglas en inglés) es una medida de prevención que toman las personas que no tienen VIH para reducir el riesgo de transmisión del virus. La píldora que se usa como PrEP se comercializa con el nombre de Truvada. Aunque pueda parecer obvio, ni protege de otras ITS, como la clamidia o la gonorrea, ni tampoco es una vacuna contra el VIH.
Mientras que varios países ya la han incluido en sus servicios sanitarios y han facilitado el acceso a los usuarios, en España la PrEP sigue en un limbo legal que desafía todas las recomendaciones internacionales. La OMS aprobó el uso de la Truvada en 2015 como PrEP, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) hizo lo mismo en julio de 2016 y, un mes después, la Comisión Europea (CE) llamaba a todos los países de la Unión a adoptar esta recomendación. Sin embargo, Europa también había llegado tarde a esta lucha para reducir el número de infecciones de VIH: en EE.UU. la iniciativa se aprobó en 2012, siendo el primer país en hacerlo.
Tras el beneplácito de la UE hace ya casi veinte meses, España todavía no se ha pronunciado acerca de su implementación. Con más de 3.500 nuevos diagnósticos de VIH cada año según datos del Ministerio de Sanidad, Josep Mallolas, director de la unidad de VIH del Hospital Clínic de Barcelona, no entiende que la PrEP siga en punto muerto. “No hay ninguna evidencia científica para no autorizarla. La inacción política hace que sigan habiendo casos de transmisión de VIH”, explica.
Como Mallolas apunta, la efectividad de la PrEP está más que probada por diversos estudios: protege en un 99 % a hombres gais, bisexuales y mujeres trans de adquirir VIH (estudio iPrex), en un 90 % a hombres y mujeres heterosexuales (Partners PrEP) y en un 74 % a personas que se inyectan drogas (estudio Bangkok).
El Ministerio de Sanidad está realizando un estudio sobre la PrEP a nivel estatal. / Gabriel Jorby
Clandestinidad contra la pasividad gubernamental
Que en España todavía no esté autorizada, no significa que no haya nadie tomándola. Uno de los colectivos más afectados históricamente por el VIH ha sido el homosexual, por eso no es de extrañar que tanto organizaciones como implicados sean los primeros en solicitar este fármaco. El centro BCN Checkpoint participa en tres estudios sobre PrEP, uno de ellos del Ministerio de Sanidad, gracias a los cuales 500 usuarios del centro tienen acceso al medicamento sin necesidad de esperar el dictamen del Gobierno.
Aunque aplaude que se estén realizando estos estudios, el director del centro, Ferran Pujol, considera que son parches: “No tiene sentido que se estén haciendo porque otros países ya han comprobado la eficacia de la PrEP. El estudio del Ministerio y del Departament de Salut catalán son excusas del mal pagador para dilatar la implementación de la PrEP”.
S. C. es uno de los afortunados que tiene acceso a la píldora gracias BCN Checkpoint. Para garantizar su efectividad, este vecino de Barcelona de 38 años se toma la pastilla a diario y sigue unos controles médicos trimestrales. “Aunque me ha hecho sentirme más tranquilo y relajado después de tener sexo sin condón, sigo usando el preservativo y no lo quiero dejar de usar. Para mí [la PrEP] es como una doble protección”, afirma. La posición de S. C. cuestiona las tesis más “demagógicas”, según Pujol, de aquellos que señalan que la medida hará que la gente “folle a lo loco” sin profiláctico.
Algunos compran genéricos de PrEP por internet en farmacias de países asiáticos. El tratamiento para un mes cuesta en torno a 45 €, mientras que el precio del medicamento original asciende a 400 €.
Los que no han podido participar en ningún estudio, han optado por comprar las pastillas en el mercado negro o en farmacéuticas online. Este es el caso de Iván H. que compra su tratamiento por internet a una farmacia de India.
“Es un genérico de Truvada. Webs especializadas como I Want PrEP Now lo han probado y han certificado que tiene los mismo efectos que el [medicamento] original”, remarca. En España es ilegal comprar genéricos online cuando la patente del medicamento sigue vigente –como es el caso de la Truvada– por lo que H. recurre a un amigo suyo que vive en Reino Unido para que le ayude con la compra. Como resultado, el tratamiento para un mes le cuesta 57 dólares (45 euros), lo que supone que por cada pastilla paga en torno a 1,9 dólares (1,50 euros). Según cálculos de Pujol, un bote de Truvada para solo un mes cuesta 400 euros.
¿Han sentido Iván y Saül algún efecto secundario de la medicación? Ambos insisten en que no. El director de BCN Checkpoint remarca que “al principio se pueden producir náuseas o dolores gastrointestinales que desaparecen tras una o dos semanas”. Otros efectos que podrían producirse a largo plazo pero que tienen una incidencia menor están relacionados con problemas en los huesos y en las funciones renales.
¿Hará la PrEP que aumenten el número de transmisiones de otras ITS? Mallolas, del Clínic, sentencia que “es prácticamente seguro”, que “es algo de sentido común”. Pujol, sin embargo, discrepa: el hecho de que las personas que toman PrEP se sometan a pruebas de salud sexual de forma regular hará que se detecten a tiempo infecciones asintomáticas, como la gonorrea, y se rompa así la cadena de transmisión. Además recuerda que el uso de la famosa píldora no implica un abandono total del condón y que no toda la población tendría acceso a la PrEP.
¿Quién debe tomarla? ¿Debe ser gratis?
En unas recomendaciones para la aplicación de la PrEP en España, GeSIDA estableció que las personas que deberían hacer uso de este fármaco preventivo son aquellas que pertenecen a colectivos con más riesgo de sufrir una transmisión de VIH. A saber: hombres que tienen sexo con hombres y mujeres trans que en los últimos 6 meses hayan tenido sexo sin condón y que, además, les hayan diagnosticado otra ITS, hayan tenido más de dos parejas sexuales y hayan combinado sexo con drogas, como podría ser el caso del chemsex. El cerco, por tanto, quedaría reducido.
España podría suministrar gratis la PrEP por medio de la Seguridad Social, como hace Noruega, o aplicar un pequeño pago a los usuarios, al igual que ocurre en Bélgica.
Una de las grandes problemáticas a las que se enfrenta la PrEP es decidir dónde debería suministrarse. A día de hoy la Truvada solo se consigue por receta médica en farmacias hospitalarias, lo que eso significaría que, si esta situación no cambia, los usuarios de PrEP deberían acudir a estos centros. La investigadora del GeSIDA Julia del Amo propone, sin embargo, que se suministre en clínicas de detección de ITS y en espacios comunitarios, como BCN Checkpoint. Del Amo apuesta por estos lugares porque en ellos no se juzga la vida sexual de los usuarios: “Entendemos la Truvada dentro de un programa de reducción de riesgos con un sexo más seguro. Por eso se tiene que dispensar en estos centros, porque ellos entienden las prácticas de los usuarios, sus deseos y les hablan de tú a tú. Además, los hospitales públicos ya están saturados”.
El otro gran debate que genera la PrEP es cómo suministrarla. Mirando a nuestros vecinos europeos, España tendría dos opciones: darla totalmente gratis a los grupos de riesgo, imitando lo que hace Noruega, o hacerla reembolsable por medio de un pequeño pago, siguiendo el modelo de Bélgica, donde el tratamiento para un mes cuesta alrededor de 11 euros. Santiago Moreno, también investigador de GeSIDA, subraya que “la Seguridad Social debería dar gratis la PrEP”.
¿Por qué no se ha implementado la PrEP en España?
A los que les corresponde fijar a quién dar la PrEP, dónde darla y cómo darla es al Gobierno español y a las comunidades autónomas, que son las que tienen las competencias en materia de sanidad y salud pública. El proceso parece que no será nada sencillo, ya que este tratamiento tendrá que superar varias trabas que, a día de hoy, impiden su aplicación en España.
La primera de ellas es la lentitud de la burocracia y los trámites administrativos. La nueva indicación de Truvada como medida preventiva contra el VIH obliga a que el Ministerio de Sanidad y Gilead, la farmacéutica propietaria del medicamento, acuerden un precio para el fármaco. Después de esta reunión, el asunto pasaría al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, integrado por las 17 comunidades autónomas, donde se debatiría por fin la implantación de la medida. Según han confirmado varias fuentes, todavía no se han iniciado las negociaciones para cerrar el precio de Truvada como PrEP y se desconoce cuando sucederá la reunión entre las autonomías españolas.
En este tablero de ajedrez una de las piezas cruciales es Gilead, la compañía que tiene la patente sobre Truvada. Colectivos y asociaciones que luchan contra el VIH recriminan que si la empresa fijara unos precios baratos para la utilización del fármaco eso haría que los costos del tratamiento fueran más accesibles para las arcas públicas y también para los usuarios.
La llegada de la Truvada genérica, que ya está aprobada y que se utiliza en Francia y Escocia, podría servir de empuje para que avancen las negociaciones entre la farmacéutica y el ejecutivo español. Mallolas apunta a que el precio de un bote de genéricos se podría situar en torno a los 80 o 90 euros, mientras que Carlos Iniesta y Luis Miguel García del Centro Nacional de Epidemiologia apuntan que el precio máximo que se puede fijar oscilaría entre los 180 y 240 euros. Gilead no ha querido responder ninguna pregunta al respecto.
Coste económico, intereses farmacéuticos y homofobia son algunas trabas que dificultan la implantación de la PrEP en España. / Chris Marchant
Con los genéricos, “el argumento económico” que sostiene que la PrEP saldría muy cara “se está empezando a desvanecer”, remarca del Amo. En esta idea también coincide Pujol: “La Truvada no es un gasto, sino una inversión en salud pública. Por eso hay que exigir a las farmacéuticas que creen productos asequibles y que no extorsionen a los estados, que son los que compran los medicamentos a 400 euros al mes por persona”.
Desde el bando político, Assumpta Escarp del Partido Socialista de Cataluña (PSC), que ha introducido en el parlamento autonómico el debate de la PrEP, comparte que esta medida supone un beneficio de cara al futuro, ya que la transmisión de VIH que se evite hoy será un tratamiento antirretroviral menos que se suministre mañana.
La diputada catalana, el director de BCN Checkpoint y la investigadora del GeSIDA enfatizan en que detrás de esta pasividad gubernamental se esconde una homofobia latente. “La PrEP es una necesidad para hombres que tienen sexo con hombres y para mujeres trans. Si estuviera destinada a todo el conjunto de la sociedad, seguramente la respuesta política sería otra”, puntualiza Pujol.
No obstante, del Amo no lo ve tan claro: “Decir que detrás del retraso en la implementación de la PrEP hay solo homofobia no es cierto, porque la cuestión económica y las trabas burocráticas están ahí. La demora también tiene que ver con que no se apuesta por la prevención en la salud pública”.
A pesar de que la aplicación recaiga sobre las comunidades autónomas, el Ministerio de Sanidad no se libra de su parte de “culpa”, según Moreno, que propone que la cartera que preside Dolors Montserrat “se moje de manera definitiva e implante la PrEP”. Desde su despacho en BCN Checkpoint, Pujol concluye que el Gobierno tendría que asumir de una vez su responsabilidad a la hora de evitar que el número de personas seropositivas en España siga aumentando: “Cada día hay más de 2 diagnósticos de VIH en Cataluña y más de 10 en todo el estado. Si hay una herramienta que tiene un potencial preventivo de casi el 100 %, ¿no debería estar ya implementada?”.